牙周病之成因及預防

 

牙周病(periodontal disease)，按字義來看，即係指「牙齒周圍組織感染疾病」之意。參見本部落格之貼文「蛀牙之成因與預防」中之牙齒組織圖，牙齒周圍組織，圖中可明顯見到，主要包括有牙齦(gingiva或gum)、齒根膜(periodontal membrane)、齒槽骨(alveolar bone)；於此須注意的是，通常齒根膜即為牙周靭帶(periodontal ligament)，係指由膠原質(collagen)所形成的纖維(fiber)當作支撐外力的韌帶(ligament)及包括流經韌帶內的神經(nerves)與血管(blood vessels)所構成的薄膜層，但在很少數情況下牙周靭帶則僅專指由膠質纖維所形成的韌帶而已。

牙周組織(periodontal tissues)，係為包圍在牙根周圍的一層特殊結構，這層結構包括有牙齦、齒根膜、齒槽骨，而且應亦包括牙骨質(cementum，屬牙根的外層組織)；牙周組織使牙齒能緊密固著於顎骨(jaw bone)上，提供牙齒咀嚼時的支持(supporting)及固著(anchoring)的力量，一旦牙周組織受到侵犯，產生牙周病變，造成齒槽骨萎縮(齒槽骨為支撐穩固牙齒的較堅硬材質)，緊接著牙齦萎縮，牙齒失去支撐，就終而導致牙齒搖晃或掉牙，而影響牙齒咀嚼功能，甚至引起牙痛，降低平日生活品質。

牙周病之致病原因

牙周病之致病原因，大致與蛀牙相似，都是由細菌所引起，只是菌種有別而已。在牙齒與牙齦交接的牙頸附近，倘口腔衛生不良，引起細菌大量繁殖，形成牙菌斑，牙菌斑內的某些細菌，便會侵犯牙周組織，而激發牙周組織發炎，嚴重時則會造成牙周組織的破壞崩解，此即成年人掉牙最常見的原因。

牙周病之症狀

基本上牙周病是一種緩慢進行的疾病，早期症狀輕微，極容意被忽視，等自己察覺牙齒動搖時，通常已經是到達頗嚴重的程度了。

一般而言，牙周病會隨著時間病情越發展越嚴重，病情由輕到重會分別呈現不同的症狀。初期的牙周病，位於牙齒與牙齦交接處的牙菌斑首先就近侵犯牙齦組織，經由細菌的分泌物(如酵素，或稱毒素)的刺激，引起牙齦發炎，使得牙齦紅腫、刷牙易流血；假若牙齦炎不積極治療，牙周病將持續發展進行，對牙周組織繼續進行破壞，導致牙齦逐漸與牙齒剝離，在牙齒與牙齦間形成一裂縫，即所謂的牙周囊袋(periodontal pocket)，再隨著時間發展，發炎持續向深層牙周組織蔓延，牙周囊袋也不斷擴大加深，直至破壞齒根膜及齒槽骨，最後將導致牙齒脫落。

牙周病病程的精確診斷，需要專業系統性方法進行實際檢查，方能達到，檢查項目可包括牙周組織的破壞狀況、流血狀況(bleeding)、分泌物狀況(exudates)、牙周囊袋深度(periodontal pocket depth) 、牙齦萎縮程度、牙菌斑發展程度、年齡、身體狀況等等項目，待仔細檢查分析後，才因此能獲致精確的診斷(accurate diagnosis)。然而為了保險給付簡便評估目的，美國牙周病病理學會(The American Academy of Periodontology)特地將牙周病病程發展依嚴重程度不同，簡易分成四個階段外加一種特殊狀況(參考文獻Current procedural terminology for periodontics and insurance reporting manual. 7th ed. Chicago : The American Academy of Periodontology, 1997)，須注意的是，此並非以實證醫學模式及生化研究基礎(biological basis)加以嚴謹分類，而僅是以診斷統計結果進行分類，於此茲將各階段略分述如下：

(1) 牙齦炎 (Type I: Gingivitis)

於此階段，細菌僅侵犯牙齦部分，有些牙菌斑鈣化形成牙結石，牙齦紅腫、易流血，牙齦與牙齒間因牙齦紅腫而形成類似裂縫的牙周囊袋，由於牙齦與牙齒無剝離現象，因此因牙齦紅腫而形成的裂縫，被稱作假性牙周囊袋(pseudo-pocket)；牙齦炎，治療效果極佳，通常可恢復完全健康狀態；牙齦炎，對輕微者而言，只要自行確實進行口腔衛生清潔工作，不到半個月即可自然痊癒，對較嚴重者而言，則 須由牙 醫師幫忙先清除牙頸周邊及牙齦下方的牙菌斑及牙結石，再透過確實進行口腔衛生清潔工作，即可使牙齦恢復健康。

(2)輕度牙周炎 (Type II: Mild Periodontitis)

假若牙齦炎不積極治療，細菌將繼續向下破壞齒根膜，導致牙齦逐漸與牙齒剝離，形成牙周囊袋。一旦形成牙周囊袋，細菌和食物殘渣更容意堆積在牙周囊袋內，且牙刷不容易達到這麼深的地方進行清潔工作，導致發炎症狀更易向更深層的牙周組織蔓延，促使牙周組織的齒槽骨亦遭部份破壞流失，在此輕度牙周炎的階段，牙周囊袋的深度為3 - 4 mm (厘米)。

(3)中度牙周炎 (Type III: Moderate Periodontitis)

當齒根膜遭致破壞，齒槽骨亦遭部份破損流失，如果不能及時處理，牙周囊袋將隨齒槽骨繼續破損流失而愈來愈深，在此中度牙周炎的階段，牙周囊袋的深度為4 - 6 mm (厘米)。臨床上牙齦持續發炎，甚至可能有膿包出現，牙齦萎縮使牙根暴露，約有一半齒槽骨遭致破壞，牙齒略有搖動的現象。

(4)重度牙周炎 (Type IV: Advanced Periodontitis)

於此階段，齒槽骨已大部分流失，剩下不到1/4，牙齒明顯大幅度搖動，牙齒東倒西歪，牙縫變大，口齒不清，講話有「漏風」問題，口內常有膿包出現，口臭加劇。在此重度牙周炎的階段，牙周囊袋的深度大於6 mm(厘米)。

(5)頑抗型牙周炎 (Type V: Refractory Periodontitis)

有些人從Type I 牙齦炎發病開始，就找牙醫師治療，而且自行口腔衛生清潔亦認真進行，然仍然無法完全控制住病情，牙周炎仍然持續發展，從Type II、Type III、再到達Type IV。基本上，牙周炎經正常治療，一般皆能受到控制、不再惡化。因此這些無法治療控制、難治癒的牙周炎，於是被稱作頑抗型牙周炎。頑抗型牙周炎發生的原因，據推論應與基因有關聯。

牙周病之治療略述

牙周病初期，即單純牙齦炎，只須清除牙菌斑及牙結石，症狀即可獲得改善及痊癒。至於輕度牙周炎，除清除牙菌斑及牙結石外，尚需以特殊器械將牙根表面整平，平滑表面可使細菌不易附著於牙根表面，然後牙齦會重新貼附牙齒表面，若能配上個人口腔清潔維護，就能得到相當好的治療結果。若是嚴重的牙周炎，就可能需要手術治療，手術的目的是為了清除牙菌斑及牙結石，以有效喝止疾病的惡化，利於牙周組織再生，必要時再施以美容重建。

牙周病之致病菌

牙周病為一種細菌感染所引起的疾病，縱然在人的口腔(oral cavity)中存有超過750種以上的細菌，然其中只有少部分細菌屬於會引起牙周病之致病菌。根據1998年Socransky等人的研究(J. Clin. Periodontol. 25:134-144, 1998)，發現三種厭氧性細菌，即Porphyromonas gingivalis、Tannerella forsythia、Treponema denticola三種細菌，推論與牙周病致病極為相關，這三種菌所組成之菌群(group)即為研究者所熟知的「紅色複合體」(Red Complex)，甚至被認為極可能為牙周病之致病菌(Periodontal pathogens)。根據研究(J. Clin. Periodontol. 29:1023-1028, 2002)，其它種類細菌，如Prevotella intermedia、Campylobacter rectus、Fusobacterium類細菌、Peptostreptococcus micros、及一些螺旋菌(spirochetes)等，被發現亦可能與牙周病致病有關。Aggregatibacter actinomycetemcomitans、Porphyromonas gingivalis這兩種菌，則被發現與侵犯性牙周病(Aggressive periodontitis，牙周組織破損快速)有關。

同時參與牙周病病程的可能細菌，相當多種，因此要研究達到有相當清楚的結論，實為不易。有興趣者，可參考以下文獻，J. Clin. Microbiol. 47:1705-1711 (2009)。http://jcm.asm.org/cgi/content/full/47/6/1705?maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=periodontal+disease&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT

牙周病的危險因子

牙周病雖然係由牙菌斑內之細菌所引起的，然仍有其它潛在的危險因子(Risk Factors)，有可能會增加罹患牙周病的機率、加重病情、或加快破壞牙周組織的速度，應提防注意，茲略述如下

(1)吸煙：香箊內尼古丁會抑制多核性白血球的功能，減少體內對細菌抵抗能力，使身體防衛牙周病致病菌能力下降，因此吸煙者比不吸煙者，相對起來更容意罹患牙周病，且病情亦較嚴重，治療亦常無法達到預期效果，也具較高復發機會。

(2)磨牙：由於施加過大的咬合力量，會加速牙周組織之破損。

(3)不良口腔衛生習慣：放任細菌滋生，加重、加速牙周病病情。

(4)營養不均衡：身體抵抗力下降，易加重、加速牙周病病情；特別是維生素C，有助於牙週組織之修復。

(5)生活壓力：身體抵抗力下降，易加重、加速牙周病病情。

(6) 生病：身體抵抗力下降，易加重、加速牙周病病情。

(7)糖尿病：身體免疫系統改變，影響牙齦組織膠原纖維代謝，而加速齒槽骨喪失，及延緩牙周組織的癒合能力，所以血醣控制不佳的病患，牙周治療效果也較預期差。

(8)愛滋病：愛滋病毒易侵犯牙周組織，會加速牙周組織之破損。

(9)藥物：如類固醇、抗癲癇藥物、治癌藥物等，皆可能加重、加速牙周病病情，治療時，應事先告知醫師。

(10)懷孕：懷孕時荷爾蒙動情素及黃體激素濃度增加，會促使牙周病細菌數大幅增加，導致增加罹患牙齦炎的機率，及加速牙周病病程。

(11)不當牙橋、填補物：不易清潔，易導致細菌滋生，增加罹患牙周病的機率。

(12)遺傳：有些人就是有傾向易感染牙周病、不僅病情發展快且嚴重；天生對牙周病的病菌抵抗力差的人，更應加強口腔清潔，並定時請牙醫師幫忙專業清洗牙周組織。

牙周病與全身性疾病之關聯

牙周病除了對牙齒會造成長期危害外，事實上對人的全身健康也有潛在的危害，且越來越受到醫界的重視。近年來，很多臨床上的研究都證明了牙周病與多種全身性疾病(Systemic disease，或稱系統性疾病)有密切的關聯。

在牙周病的病灶，細菌大量滋生，細菌及其產生的酵素或毒素很容易透過潰瘍進入血液循環或淋巴循環到達全身各處，因此極易引起全身性疾病，實不難理解。針對牙周病可能引起的全身性疾病，略述如下

--參考研究文獻Odontology 94(1):10-21 (2006)，http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2443711/

(1)心血管疾病(cardiovascular diseases)：當細菌及其產生的酵素或毒素進入血液循環後，血管啟動免疫反應，可以想像成全身血管產生發炎反應，接著發炎反應引起動脈硬化及血栓的危險，如此就容易罹患冠狀心臟病(coronary heart disease)或中風。

(2)糖尿病：當細菌及其產生的酵素或毒素進入血液循環後，引起免疫反應，促進細胞分泌細胞激素(cytokines)，血中的細胞激素增加，於是引起胰島素抵抗(亦即減少分泌胰島素)，導致血糖控制困難，因此容意誘發糖尿病的發生。

(3)呼吸道疾病：牙周病病灶所滋生的細菌，可以被口水帶至咽喉附近，再藉著呼吸吸入肺部，可能引起支氣管炎、肺炎或慢性阻塞性肺病等。

(4)心臟疾病：當細菌進入血液循環後，除產生全身性發炎反應外，有些細菌可能在內膜或心臟瓣膜著床，導致感染心內膜炎、風濕性心臟病、瓣膜病變心臟病等。

(5)懷孕：牙周病的某些細菌進入血液循環後，會刺激身體分泌前列腺素，減少胎盤血液循環，影響胎兒生，引致初生嬰兒體重過輕。

牙周病除可能併發如上所述的疾病外，根據許多研究，牙周病亦可能併發消化系統疾病、胰腺癌、阿茲海默症、敗血症、肥胖症等等。

以上所述，乃簡化說明併發症的成因，其詳細生化機轉(mechanism)，有興趣者，請自行搜集文獻資料研讀。

自此可知，牙周病並不單純，而是可能併發其它全身性疾病，不可不慎；因此一旦發現牙周病，實應儘快就醫接受治療。

牙周病之警訊

健康牙齒的牙齦呈粉紅色，牙齦邊緣與牙齒緊貼，適當用力刷牙不會流血，牙齒不會搖動。牙周病是種靜默的疾病(silent disease)，初期並無太疼痛的感覺，不易發覺，然牙齒一感覺到疼痛時，牙周組織可能已破損頗嚴重了，因此牙周病愈早發現愈早治療最好，最好在牙齦炎時就被發現，治療後通常可恢復完全健康狀態，若不注意，一旦牙周病發展到牙周炎階段，不僅治療較複雜，而且無法恢復完全原來之健康狀態。

以下略述牙周病初期徵狀，作為感染牙周病之警訊，切實注意，一有徵兆，應及早就醫檢查確認：

1. 刷牙時，牙齦會流血。

2. 牙齦紅、腫或有觸痛感。

3. 牙齦與牙齒有剝離現象，形成裂縫。

4 .當牙齦受壓時，有膿從牙齦與牙齒間流出。

5. 持續性口臭。

6. 牙齒鬆動，牙縫變大。

7. 牙齒咬合時，牙齒有中空的感覺。

8. 活動假牙的適合度出現變化。

需注意的是，即使罹患牙周病，也有可能不會出現上述徵狀，多數患者不會感到疼痛，因此定期檢查實相當重要。

牙周病之預防

牙周病之預防，與蛀牙之預防，幾乎相同，略述如下：

1. 每天口腔清潔至少兩次。

2. 不吸煙。

3. 營養均衡，睡眠充足。

4. 定期口腔檢查，三個月或半年一次，必要時，可進行洗牙。

我們一日三餐加上吃點心，吃東西次數不少，若吃完東西後，不立刻刷牙，細菌不愁有東西慢慢吃，繼續繁殖，因此隨時都有機會在牙齒表面形成牙菌斑，牙菌斑如果一、兩天內不刷除，牙菌斑很容意鈣化形成牙結石，牙結石用牙刷就刷不下來了，只 能讓牙 醫師洗牙去除了。

刷牙時，牙齦與牙齒交接處之齒面一定要刷到，刷掉牙菌斑，以預防牙周病。牙刷選擇，刷毛應柔軟有彈性；太軟無彈性，則無力刷除牙菌斑；太硬無彈性，則容意傷到牙齦或齒面的珐瑯質。

概略總結(SUMMARY)

1. 刷牙(包含使用牙線或牙間刷)，可斷絕細菌的食物來源，且可刷除牙菌斑，實為預防牙周病最好的方法。

2. 若能每次食用食物後即刻刷牙(包含使用牙線或牙間刷)，只要輕微適度用力刷即可，而且牙齦與牙齒交接處之齒面一定要刷到，就很容意可預防牙周病的發生。若不能每次食用食物後即刻刷牙，那每天最好至少刷牙兩次，仔細刷除牙菌斑，亦可達到預防牙周病的效果。

3. 注意牙周病警訊，一有疑慮，應儘快就醫檢查。

4. 因牙周病有機會併發全身性疾病，一旦發現有牙周病，應儘快就醫接受治療。

5. 定期口腔檢查，三個月或半年一次，必要時，可進行洗牙。